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Para rechazar cobertura de medicinas, aseguradoras deben demostrar la no relación con padecimiento

En una reciente resolución del Poder Judicial se ha determinado que cuando una aseguradora rechace rembolsar el costo de medicinas alegando que no se anexan las recetas médicas que justifiquen la vinculación del medicamento con el padecimiento, será esta, la aseguradora, quien deberá demostrar que dichos medicamentos no tienen relación con dicho padecimiento, y no así el asegurado.


Eso es así, porque la excepción de la aseguradora se basa en el hecho de que parte de las facturas reclamadas contienen medicamentos, utensilios e intervenciones médicas que no se relacionan con el padecimiento reclamado (en este caso un trasplante de riñón); de ahí la necesidad de que esta acredite los extremos de sus afirmaciones, aunado a que envuelve la afirmación de que se encuentran dirigidos a tratar otra afectación a la salud.


Esto es de suma relevancia porque, en el asunto del que deriva este criterio, el tribunal también decidió que las recetas médicas no son útiles para demostrar la relación entre los gastos médicos y el padecimiento cubierto en una póliza respectiva, por no explicarse en éstas la relación entre las prescripciones médicas y los padecimientos que se atienden; por lo que su falta de exhibición no tiene por probada la falta de dicha vinculación.


Ya anteriormente la Corte había indicado que las aseguradores no pueden negarse a cubrir medicamentos alternos, resolviendo que, cuando no existe un medicamento específico para tratar al asegurado, y el recetado por su médico tratante es de patente y autorizado para tratar una enfermedad de origen similar a la suya, esa situación no puede generar la procedencia de la cláusula de exclusión de padecimientos ni de tratamientos.


Ambos criterios son de suma relevancia tratándose de los rechazos injustificados de las aseguradas hacia la cobertura de medicamentos, sobre todo, en el caso de enfermedades o padecimientos catastróficos, cuyos costos, generalmente, son muy elevados.


A continuación, el criterio de referencia.


IUS: 2,024,427

Tesis: I.5o.C.16 C (11a.)

Época: Undécima Época

Fuente: Semanario Judicial de la Federación. Publicación: viernes 08 de abril de 2022 10:12 h

Materia: Civil

Sala: Tribunales Colegiados de Circuito

Tipo: Tesis Aislada


CONTRATO DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS. CUANDO LA ASEGURADORA SE EXCEPCIONA ALEGANDO LA IMPROCEDENCIA DEL REEMBOLSO RECLAMADO, POR NO ESTAR ACREDITADA SU RELACIÓN CON EL PADECIMIENTO CUBIERTO EN LA PÓLIZA MEDIANTE LAS RECETAS MÉDICAS RESPECTIVAS, TIENE LA CARGA PROBATORIA DE ACREDITAR LA FALTA DE DICHA VINCULACIÓN.


Hechos: En un juicio oral mercantil la parte actora reclamó de una aseguradora, entre otras prestaciones, el reembolso de las facturas que tuvo que pagar con motivo del rechazo de la cirugía programada que la última no aceptó cubrir. Al contestar la demanda, la institución de seguros rechazó el pago de ciertas facturas en virtud de que no fueron acompañadas de las recetas médicas que justificaran la relación entre el padecimiento sufrido y los reembolsos por los gastos médicos reclamados. El Juez responsable resolvió declarar fundada la excepción de la parte demandada porque estimó que para que prosperara el reembolso de ciertas facturas reclamadas, el actor debió acompañar las prescripciones médicas que acreditaran dicha correlación.


Criterio jurídico: Este Tribunal Colegiado de Circuito determina que corresponde la carga probatoria a la aseguradora para demostrar que los reembolsos por los gastos médicos que le son reclamados, no tienen relación con el padecimiento cubierto en la póliza de seguro, cuando se excepciona alegando que la parte actora no anexó a su demanda las recetas médicas que justifiquen dicha vinculación.


Justificación: Se considera acertada dicha carga probatoria, porque la excepción de la aseguradora se basa en el hecho de que parte de las facturas reclamadas contienen medicamentos, utensilios e intervenciones médicas que no se relacionan con el padecimiento reclamado (trasplante de riñón); de ahí la necesidad de que acredite los extremos de sus afirmaciones, aunado a que envuelve la afirmación de que se encuentran dirigidos a tratar otra afectación a la salud. Lo anterior, tomando en consideración que, en el asunto del que deriva este criterio, este tribunal también sustentó el diverso en el sentido de que las recetas médicas no son útiles para demostrar la relación entre los gastos médicos y el padecimiento cubierto en una póliza respectiva, por no explicarse en éstas la relación entre las prescripciones médicas y los padecimientos que se atienden; por lo que su falta de exhibición no tiene por probada la falta de dicha vinculación. QUINTO TRIBUNAL COLEGIADO EN MATERIA CIVIL DEL PRIMER CIRCUITO.


Amparo directo 425/2021. Simón Galante Mussali. 12 de noviembre de 2021. Unanimidad de votos. Ponente: Adalberto Eduardo Herrera González. Secretario: Óskar Edwin Hernández Olín.

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